可能有不良影响的药物

糖皮质激素

糖皮质激素治疗可引起明显的骨丢失风险，还可增加骨折的风险。因此，应积极治疗糖皮质激素性骨丢失，尤其是已有骨折高风险的人群(年龄较大、既往脆性骨折史)。

为了尽可能减少骨丢失，糖皮质激素的剂量应尽量低、疗程应尽量短，因为即使是替代治疗剂量也可导致骨丢失。应鼓励患者进行负重锻炼，以防止骨丢失和肌萎缩。患者应避免吸烟及过量饮酒，并采取措施预防跌倒。

对于所有接受任意剂量长期糖皮质激素治疗的患者，或者启动预期疗程≥3个月糖皮质激素治疗的患者，我们建议补充钙和维生素D(Grade 2B)。大多数人每日需要1200mg元素钙(所有膳食摄入加补充剂)及800IU维生素D。

对于已确诊骨质疏松(T值≤-2.5或有脆性骨折)且即将开始或正在接受糖皮质激素治疗(任意剂量和疗程)的≥50岁男性和绝经后女性，我们推荐药物治疗(Grade 1B)。

对于高风险的≥50岁男性和绝经后女性(开始使用或正在使用任意剂量、任意疗程的糖皮质激素治疗)，如果骨密度T值介于-1.0至-2.5，我们建议药物治疗(Grade 2B)。

对于绝经后女性及>50岁的男性，在通过FRAX计算得到的绝对危险度低于上述临界点的情况下，如果正在使用≥7.5mg/d泼尼松或等效治疗且预期疗程≥3个月，我们建议药物治疗(Grade2C)。

对于适合药物治疗的男性和绝经后女性，我们建议使用双膦酸盐作为一线治疗，优选一周1次口服阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠。对于不能耐受口服双膦酸盐或者难以遵守其给药要求或难以依从的患者，可选择静脉用唑来膦酸。

甲状旁腺激素(PTH，特立帕肽)因其成本高、需注射不作为治疗骨质疏松的一线药物。

对于适合药物治疗且有生育力的绝经前女性，我们建议使用双膦酸盐作为一线治疗(Grade 2B)。

肝素

减少骨形成，导致骨丢失。

停用肝素后骨密度会增加，但不清楚是否完全恢复。

低分子肝素

低分子肝素对骨骼的不良影响可能小于普通肝素，但观察性研究未发现有显著性差异。

华法林

华法林通过抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的维生素K依赖性γ-羧化作用来减小血液凝结的倾向。未羧化的凝血因子不能与钙结合，故不能参与凝血级联反应。华法林也抑制骨钙素(骨骼的主要蛋白)的γ-羧化作用；未羧化的骨钙素不能与钙有效结合。

即使华法林与骨折风险之间存在因果关系，其影响也很小。当需要抗凝时，骨折风险通常不是选择药物的因素。

环孢素

在许多采用环孢素治疗的疾病中，骨丢失较常见，但环孢素本身的作用尚未确定。对于接受环孢素治疗的患者，目前没有针对骨骼推荐特定治疗。

醋酸甲羟孕酮

在绝经后激素治疗方案中，通常与雌激素联合使用的小剂量(5-10mg/d)醋酸甲羟孕酮不会影响雌激素预防骨丢失的能力。而用于治疗妇科疾病或避孕的较大剂量醋酸甲羟孕酮与骨丢失增加有关，可能是因为诱导雌激素缺乏。

2004年，美国FDA要求在药品说明书中增加，推荐只在其他避孕方法不充分时将长效醋酸甲羟孕酮用作长期避孕方法(如，超过2年)，以及若长期使用该药，应评估BMD。

维生素A与合成类维A酸类

维生素A摄入过量可抑制成骨细胞活性，刺激破骨细胞形成，还会阻碍维生素D维持正常血清钙水平的作用，因此导致骨质吸收加速和骨折。

维生素A摄入量为2000-2800IU/d(0.6-0.9mg/d)时，骨密度最为理想。

袢利尿剂

袢利尿剂通过减少亨利袢的重吸收而增加钙质流失。

噻嗪类利尿剂与袢利尿剂的作用相反，可减少钙排泄且可增加BMD。

甲氨蝶呤

高剂量甲氨蝶呤方案(如用于治疗骨肉瘤或急性淋巴细胞白血病的方案)可增加骨质吸收和抑制骨形成，从而导致骨质疏松和骨折。但在用于治疗风湿性疾病的甲氨蝶呤剂量范围内，很少观察到这种情况。

异环磷酰胺

异环磷酰胺可损害近端小管，从而导致代谢性酸中毒、肾磷酸盐丢失、高钙尿症，严重时还可导致低磷软骨病。

伊马替尼

可能与骨转换的变化有关，伴有正常低限的血清钙、继发性甲状旁腺功能亢进、肾磷酸盐丢失和低磷血症。这些机制和临床后果尚不明确。

抗癫痫药

许多抗癫痫药都可增加P450酶的活性，诱导增加了维生素D向无活性代谢产物的分解代谢，继而导致PTH升高，因此增加了骨钙储备动员和随之发生的骨转换。

质子泵抑制剂

难溶性钙需要酸性环境才能达到最佳吸收，如碳酸钙。因此，减少胃酸分泌的药物[质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)和抗组胺药H2受体阻滞剂]可能会减少钙吸收。

联合使用PPI和阿仑膦酸钠减弱了阿仑膦酸的防髋部骨折作用(不用PPI vs 联用PPI和阿仑磷酸钠时的骨折风险下降为39% vs 19%)。联合使用H2受体阻滞剂没有改变阿仑膦酸钠的治疗效果。

现已证实奥美拉唑可减少空腹绝经后女性的碳酸钙吸收分数，因此建议长期使用PPI或H2受体阻滞剂的绝经后女性增加膳食钙摄入，并在必要时使用吸收不依赖酸协助的钙补充剂，如枸橼酸钙。

抗抑郁药

三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressant, TCA)和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)均和脆性骨折风险增加有关。

推荐要权衡治疗抑郁带来的获益与潜在骨折的风险，尤其是对于骨质疏松和骨折风险已有增加的年龄较大患者；同时也推荐对跌倒预防、充分补充钙和维生素D及戒烟进行沟通，这些措施是有可能预防骨折的重要生活方式改变。应考虑为接受SSRI治疗的患者检测BMD，特别是存在其他骨折危险因素的患 者，如高龄或既往脆性骨折史。

噻唑烷二酮类降糖药

有证据显示，噻唑烷二酮类对骨骼健康有不良影响，包括女性骨折(肱骨、手、足)风险增加。

抗逆转录病毒治疗药

人免疫缺陷病毒(human immunode?ciency virus, HIV)感染患者的骨密度降低风险增加，但影响因素较多。

可能有益的药物

噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂刺激远端小管重吸收钙，从而降低尿钙排泄，减轻骨丢失，降低骨折风险，因此，噻嗪类利尿剂可能有益于BMD。

他汀类

还原酶抑制剂(他汀类)可能对骨骼有益，与骨密度增加或骨折减少有关，但尚存在争议。

硝酸盐

人类的观察性研究表明，给予增加一氧化氮水平的硝酸盐与BMD增加以及骨折风险降低有关。

β受体阻滞剂

动物研究中，β受体阻滞剂刺激骨骼形成并抑制骨质吸收，人类研究数据不一致。

meta分析研究，接受β受体阻滞剂治疗的患者骨折风险显著降低，主要是因为髋部骨折风险降低。

资料来源：

UpToDate专题《影响骨代谢的药物》、《糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗》整理